xxx公安局

回避/驳回申请回避决定书

×公（  ）回/驳回字〔   〕   号

申请人 ，性别　，出生日期 ，住址 ，单位 ，本案中的身份 。

被申请人 ，单位及职务 。

申请人于　年　月　日以 为由，提出要求办理 案的 回避的申请，经审查，认为 ，根据《中华人民共和国》第二十八条、第三十条之规定，由 决定 。

如不服本决定，申请人可以在收到本决定书五日以内向 申请复议。

公安局（印）

年  月  日

此联交申请人