xxx公安局

对保罚款决定书

×公（  ）保罚字〔 　〕   号

保证人_______，性别____，出生日期__________，

住址_______________________________。

被人_______，性别____，出生日期__________，

住址_______________________________。

因被取保候审人在取保候审期间_________________________________________，违反《中华人民共和国》第六十九条的规定，保证人未履行保证义务，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第六十八条之规定，决定对保证人处以罚款（大写）__________________元。

如不服本决定，保证人可以在收到决定书之日起五日以内向__________________________申请复议一次。

公安局（印）

年  月  日

此联交保证人