案情：2017年1月初，被告人金某因经营管理的医院就诊病人较少、经济效益不佳，与被告人陶某等商议，决定采用“交100元住院”的口号对外宣传，吸引经济困难的病人住院。

此后，金某授意陶某等4人为住院病人开具大、小价额的两种处方，将实际发生的小额处方上的药品用于病人治疗，使用大额处方上的虚增药品金额向医保经办机构申请报销，套取药品差额。

2017年1月至11月，金某等人以上述方法收治参加医保的住院病人364人次，骗取医疗保险资金39.8万余元。上述违法所得被医院占有后使用，部分用于填补就诊病人的住院费用，部分用于发放员工工资。

被告人金某经民警电话通知投案，并按民警要求代为通知其他4名被告人投案。金某在人社局执法部门查处期间，主动退缴违法所得。

人民法院经审理认为，被告人金某等5人以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，以伪造的证明材料骗取 “新农合”医保资金，数额巨大，其行为均已构成诈骗罪。金某系主犯。陶某等四人系从犯，依法减轻处罚。被告人均具有自首情节，可依法从轻处罚。金某退缴全部违法所得，可从轻处罚。

据此，依法以诈骗罪判处金某有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金四十二万元；同时禁止金某在缓刑考验期限内从事民营医院经营管理活动；判处陶某有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金十五万元；判处张某有期徒刑一年九个月，缓刑二年六个月，并处罚金十万元；判处高某有期徒刑一年六个月，缓刑二年，并处罚金八万元；判处顾某有期徒刑一年，缓刑一年六个月，并处罚金五万元。

这是一起因为医保引发的诈骗案。但作为法律工作者，我们有必要思考医保诈骗和其他类似诈骗的区别。

医保诈骗严格意义是一个新进创造的法律术语。2024年2月28日，两高一部发布了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，在该意见中明确：本意见所指医保骗保刑事案件，是指采取欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。

所以，医保诈骗本质是属于诈骗类犯罪，亦侵犯了他人的财产权。故上述意见亦明确，医保诈骗的对象为基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。

既然是诈骗类犯罪，就离不开诈骗犯罪的本质特征：掩盖事实---被害人陷入错误意思表示---在错误意思表示下完成支付----行为人获得对价。

但医保诈骗区别于普通的自然犯，因为其中掺杂了医疗保险。所以，这有必要先梳理一下涉及医保的法律规范：《社会保险法》、《全国人民代表大会常务委员会关于 <中华人民共和国刑法> 第二百六十六条的解释》、最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》、《医疗保障基金使用监督管理条例》。

上述规范性文件提出了一个新的问题：医保骗保行政违法行为与医保诈骗的辨析。我国《社会保险法》关于骗取社会保险基金行政违法行为的规定与《全国人民代表大会常务委员会关于 <中华人民共和国刑法> 第二百六十六条的解释》关于医保诈骗行为的规定在文字表述上基本相同。最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》几乎把国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的所有骗取医疗保障基金支出的行政违法行为都列为医保诈骗行为的表现形式。因此，实践中如何区分行政违法行为与医保诈骗是一个难题。

2026 年 2 月 12 日，国家医疗保障局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，该《实施细则》第四十一条详细列举了十二种涉嫌违反治安管理或者构成犯罪，应当移送公安机关依法处理的情形。该条规定没有把骗取医疗保障基金支出的行政违法行为都照搬照抄列为医保诈骗行为的表现形式。因此判断是否构成医保诈骗，应探究《刑法》、《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》的立法原意，结合《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，对医保骗保行政违法行为与医保诈骗行为作出准确区分。

医保骗保行政违法行为，是指定点医药机构、参保人等医疗保险法律关系主体在使用医疗保障基金或享受医疗保障待遇过程中，采用欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的行政违法行为。具体表现为：诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目；以骗取医疗保障基金为目的，实施分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算以及其他骗取医疗保障基金支出的行为。对于行政违法行为，应由医保行政部门依法调查违规行为，通过追回医保基金、行政处罚、暂停医保结算等行政方式予以处置。

而医保诈骗的概念，两高一部的规定已经明晰。具体表现为：组织、参与或者协助定点医药机构拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保的；组织倒卖、转卖医保药品的；组织或者参与空刷套刷医疗保障基金，或者骗取生育津贴、医疗救助基金等的；组织或者参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改病理报告和基因检测报告等病历资料骗保的；协助非参保人员骗取医疗保障待遇资格的；与他人串通，为其骗取医疗保障基金支出的违法行为提供接洽组织参保人员、收集医疗保障凭证、代为收支财物、买卖药品、医用耗材等中间服务的以及其他以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出的行为。如涉及刑事犯罪，则有公安机关依法侦查、检察机关审查起诉，法院追究当事人的刑事责任。

由此可见，医保骗保违法行政行为和医保诈骗的区分实质标准，在于医疗机构是否提供了真实的诊疗服务。如果医疗机构提供了诊疗服务，只是在医保结算过程中采用虚构真相的手段，这只是医保违法行政行为，应当由医保行政部门予以行政处罚。而医保诈骗是整体性诈骗，医疗机构不提供真实的医疗服务和医疗购药，以医保资金为对象，实施侵占行为。

是故，医疗机构行为是否构成医保诈骗，需要进一步判断是否提供了医疗服务和就医购药行为，不能仅仅部分欺诈行为就认定为诈骗，否则便有机械司法的嫌疑。