人民法院

监视居住执行通知书

（刑事案件用）

(　　　　)　刑　字第　　号

　　　　　　公安局：

　　本院决定对被告人　　　　　采取监视居住的强制措施。监视居住期限为　　　个月，自　　　年　　月　　日至　　　　年　　月　　日。根据《中华人民共和国》第五十一条第二款规定，请你局执行。在监视居住期间，如发现被告人有违反刑事诉讼法第五十七条第一款规定的情形，请及时告知本院　　　　庭。

　　附：监视居住决定书一份。

(院印)

　　　　年　　月　　日

被监视居住人有关情况：

案由

监视居住期限　　个月

被告人

姓　名

性　别

出生日期

年　月　日

出生地

工作单位

住址

备注：

样式135的说明

　　一、本样式供人民法院决定对被告人监视居住后，通知公安机关执行时使用。

　　二、本样式为填充式。使用时一式两份，一份送达执行监视居住的公安机关，另一份存卷备查。