刑事自诉状(自诉案件用)

刑事自诉状

（自诉案件用）

自诉人

被告人

案由和诉讼请求

事实与理由

证据和证据来源，姓名和住址

此致

人民法院

附：本诉状副本 份

自诉人：

年 月 日

注：1.本诉状供刑事自诉案件起诉用，用钢笔或者毛笔书写。

2.“自诉人”、“被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。

3.“案由和诉讼请求”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。

4.“事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。

5.自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。