申诉状

申诉人：   姓名   ， 性别 ，      年    月    日出生， 民族 ， 文化程度 ，地址                     ，电话：           。

申诉人           因不服          法院作出的（    ）       第    号刑事判决书，现依法提出申诉。

申诉事项：

事实与理由：

综上所述，                                     

此致

          人民法院

申诉人：  

年   月   日