送达回证(协助台湾地区送达文书用)

送达回证(协助台湾地区送达文书用)

海峡两岸共同打击犯罪及司法互助协议

送达回证

(送达法院院印)

送达法院案号 

(××××)×台请送××号 

台湾地区请求书编号 

台湾地区审理法院 

及案号案由 

台湾××××法院“××年度××字第××号××××事件”×××诉×××案(“××年度××字第××号×××××一案”)

送达文书名称和件数 

(1.……，×件； 

2.……，×件； 

……) 

受送达人 

指定送达地址 

实际送达地址 

□同上址。 

□改送地址(如未注明即同上址)： 

受送达人签名或盖章 

年　月　日

代收人签名或盖章 

及代收理由 

签名或盖章： 

代收理由(请注明与受送达人的关系)： 

年　月　日 

未成功送达原因 

送达人签名或盖章 

?高级人民法院 

联络人签名或盖章 

备　注 

1.高级人民法院《协助台湾地区送达文书函》文号： 

 (××××)……法助台请(送)字第……号。 

2.其他：