黄新强 严选律师
四川明慎律师事务所
四川省眉山市
导读：
2026年，国家医保局大数据飞检常态化，医疗机构的合规防线正面临前所未有的穿透式审查。当全院普遍存在错收费、过度医疗或违规结算时，作为医院医保科、质控科等监管科室的负责人，极易陷入被指控为“玩忽职守”甚至“医保诈骗共犯”的巨大法律漩涡。面对“行刑无缝衔接”的高压态势，单纯的主观申辩已显得苍白无力。本文依托四川事务所成安律师团队的真实办案卷宗，以问答形式深度拆解医保欺诈与职务犯罪的罪与非罪边界，为身处高度不确定性中的医疗高管及家属提供客观、严谨的实质辩护指引。
【案情背景与咨询实录】
2025年4月，在四川事务所的“射手座”洽谈室内，张女士（化名）对卓安的律师说：她的丈夫李某是某大型公立医院的医保办主任，三天前因涉嫌被公安机关刑事拘留。起因是国家医保局大数据飞检发现，该院在过去三年间存在大面积的“分解收费”“超适应症用药”及“挂床住院”等问题，涉及违规结算金额高达数千万元。
（注：为保护当事人及医药企业商业隐私，以下对话内容已在保留核心事实的基础上，进行必要的脱敏及书面美化处理。）
Q1：大数据查出全院存在大面积的错收费和过度医疗。之前那个大所的律师说，我老公作为医保办主任负责最终审核，这就等同于参与了“共同诈骗”，真的是这样吗？
四川事务所成安律师解答：
并非如此。在刑事司法审查中，我们必须严厉区分“医疗行政违规”与“刑事诈骗犯罪”的法理边界。的核心要件是“以非法占有为目的，虚构事实或隐瞒真相”。
在办案中，我们常遇到医疗机构因绩效压力或临床路径不规范，导致超适应症用药或分解收费。这确实违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》，面临行政罚款。但如果这些行为是基于真实的患者、真实的疾病以及真实的诊疗过程，仅仅是收费类目匹配错误或过度消耗医疗资源，医院并未凭空捏造虚假病历去套取资金，那么就不具备的“非法占有目的”。
【实战案例参考】我们曾办理过一起轰动全省的民营连锁医院医保诈骗案。公安机关指控该院通过大规模“挂床住院”诈骗医保基金数千万元，属于“数额特别巨大”。卓安团队介入后，刑事数据分析师与办案律师对数千份电子病历进行了颗粒度极细的审查。我们发现了一个关键的证据断层：被指控的患者中，70%以上是真实的尿毒症透析与肿瘤维持治疗患者（真病），且医院确实付出了高昂的靶向药与透析耗材成本（真治）。所谓的“挂床”，是因床位周转率极高，部分患者夜间回家住宿。辩护人向法庭提交了《质证意见模板》及详尽的医学循证材料，论证这属于严重的“违规违约行为”，而非“无中生有的套保诈骗”。最终，法院采纳了我们的实质合规抗辩，将数千万金额依法剔除，涉案院长成功获得。您丈夫面临的情况，同样需要通过底层数据的审查来进行定性切割。
Q2：可是公安机关说，那些违规报销的单据上都有我老公的签字。他签字放行，难道不能推定他有诈骗的故意吗？
四川事务所成安律师解答：
签字行为本身属于客观层面的“形式审查”动作，不能直接等同于主观层面的“诈骗故意”。
医保办主任的职责是依据现有的规则和系统提示进行审核。如果临床科室的主任和医生在前端伪造了看似合规的病历，医保办在后端仅凭纸面材料是难以辨伪的。定罪的关键在于：他是否与临床科室存在“事前通谋”？他是否明知病历是虚假的却依然指导对方如何规避系统核查？他是否从中按比例抽取了非法的经济利益？如果上述证据均不存在，仅凭签字行为，在上无法建立起的连结。
Q3：如果不成立，纪委或检察院会不会给他扣上“”的帽子？毕竟医保基金确实流失了。
四川事务所成安律师解答：
首先需要纠正一个法律概念：大型公立医院医保办主任一般不具备国家机关工作人员身份，其对应的罪名并非“”，而应是《》第168条的“国有事业单位人员失职罪”。但不论是何种渎职犯罪，其认定在司法实践中都有着极为严格的标准，绝不是简单的“出了事就担责”。
我们要审查几个核心要素：第一，他是否严格执行了医院现有的医保巡查与审核制度？如果他已经按照岗位职责履行了抽查义务，只是受限于技术手段未能发现隐蔽的违规行为，这属于客观不能，而非主观懈怠。第二，因果关系的阻断。全院大面积违规的根本原因，往往是医院顶层的营收考核机制或医保支付方式改革（如DRG/DIP）带来的系统性阵痛。
【实战案例参考】在四川事务所办理的原某局长L某玩忽职守、受贿案中，机关指控其玩忽职守造成国家巨额损失。我们的辩护团队提出了“多因一果”的因果关系抗辩，指出损失的造成是由多方历史遗留问题与系统性风险叠加导致，而非L某单一的行政疏漏所致。结合此案，我们将深入审查您丈夫在日常工作中的预警记录、向上级汇报的文件等，证明其已尽到监管职责，切断失职犯罪的因果关系。
Q4：之前咨询的律师让我们立刻卖房凑几千万去退赔，说这样才能保命。我们现在该怎么做？
四川事务所成安律师解答：
我们强烈建议不要在案件事实尚未查清、定性存在巨大争议的阶段，盲目进行巨额退赔。
退赔退赃确实是认罪认罚、争取从宽的重要情节。但是，退赔必须建立在“精准的涉案金额核定”之上。如果将全院的“行政违规罚款”与“刑事诈骗金额”混为一谈，盲目替全院垫付数千万，这不仅在客观上超越了个人家庭的承受能力，更在主观上极易被办案机关误认为是对所有严重指控的“照单全收”。卓安团队坚持“不赚信息不对称的钱”，我们会通过申请司法会计鉴定重新审计、比对医保目录扣减不合理金额等方式，帮您厘清真正的责任边界。只有在事实查清的基础上制定的退赔策略，才是真正有效的。
Q5：我突然想到，医药代表平时会给临床科室赞助一些科研项目。如果我老公知情但没制止，这会被定为受贿吗？现在的起刑点好像降得很低。
四川事务所成安律师解答：
您关注到了极其重要的一点。2026 年 5 月 1 日起施行的《关于办理贪污贿赂刑事案件适用法律若干问题的解释（二）》，将非国家工作人员的起刑点也统一降低至 3 万元，并且明确将“预期收益型”和“隐性利益输送”纳入计算。
但他是否构成受贿，取决于他是否实际收受了财物，并利用职务便利为医药代表谋取了利益。如果他仅仅是“知情”，并未提供帮助且未分赃，不构成。
【实战案例参考】关于“科研赞助”的隐性贿赂，卓安医药行业刑事合规团队近期处理过一起知名药企副总案件。公安机关指控其假借IIT（研究者发起的临床研究）名义向医生输送利益。成安律师带领团队调取了底层EDC（电子数据采集）系统日志、伦理委员会记录，证明经费拨付与真实的医学劳务投入完全匹配，产出了具有医学价值的数据，成功阻断了关于“隐性利益输送”的推断。因此，即使面对穿透式审查，只要业务具备实质合规性，就能在法理上进行有效防御。
Q6：医院现在急于撇清责任，会不会在HIS系统后台篡改数据，把锅全部甩到他这个医保办主任头上？
四川事务所成安律师解答：
这种担忧是非常现实的。在多部门联合办案的高压下，部分机构确有趋利避害的本能。
针对电子数据的脆弱性，卓安具备成熟的应对机制。我们会在侦查阶段第一时间向公安机关和检察院递交《关于调取并固定服务器底层操作日志的申请》。
【实战案例参考】在另一起涉及医疗数据泄露的案件中，某三甲医院信息科主任被控非法获取“统方”数据。我们引入了网络安全专家意见，结合《个人信息保护法》，指出涉案数据已被系统底层“匿名化处理”，属于统计数据而非个人信息；同时，通过比对系统操作日志，证明了真正的操作溯源，成功促使检察院作出了不批捕决定。我们将运用同样的技术辩护逻辑，防止您丈夫成为数据造假的替罪羊。
Q7：接下来的37天是黄金期，你们团队具体会怎么开展工作？我怕交了律师费之后就见不到律师了。
四川事务所成安律师解答：
在卓安，刑事辩护绝不是盲盒。我们实行“透明厨房式”办案，服务过程对客户持续可见。
在这个阶段，我们将执行以下操作：
- 紧急会见：办案律师将在48小时内完成首次会见，核实口供的自愿性与合法性，了解公安机关的讯问方向。
- 阻击批捕：组建包含主办律师、辅办律师的专项团队，召开案件研讨会。在第30天左右，向检察院审查逮捕部门（如第一检察部）提交详尽的《不予批准逮捕法律意见书》，从证据不足、无社会危险性等角度全力争取。
- 流程同步：我们的客户经理会通过《会见反馈报告》和《阶段性法律服务报告》，将每一次工作的进展、律师的分析和下一步策略清晰地同步给您。
Q8：那我现在可以去找以前和他共事的院长或者医生了解情况吗？我想帮律师收集点证据。
四川事务所成安律师解答：
绝对不可以。
在这个敏感时期，家属私下接触案件相关人员（尤其是可能被列为同案或的同事），极有可能被办案机关定性为“串供”或涉嫌干扰作证。这不仅会断送您丈夫的可能，您自身也会面临被刑事追责的巨大风险。
家属现在能做且最应该做的，是梳理您丈夫历年的岗位职责说明书、医院关于医保审核的内部红头文件、他向上级反映系统漏洞或临床违规行为的邮件及微信记录。将这些客观材料提交给卓安团队，我们将依法向办案机关申请作为证据提交。
Q9：听说现在是卫健委、医保局、税务、公安多部门“联合联动机制”，是不是意味着只要被查，就肯定要判刑？
四川事务所成安律师解答：
“行刑衔接”确实加快了案件移送的效率，封堵了过去“以罚代刑”的空间。但联合办案不等于“联合定罪”。
无论多少个部门参与，最终的定罪量刑都必须回归到《》和《》的严格轨道上来。行政机关的调查结论不能直接替代刑事证据。卓安团队的优势就在于，我们深谙这套审查逻辑，会用极度苛刻的眼光去审视指控证据链中的每一个瑕疵。只要事实不清、证据不足，或者是单纯的行政违规，我们就坚决进行无罪或罪轻辩护。
Q10：成安律师，听完您的分析我踏实多了。但您能给我交个底，这个案子最后到底能不能判或者放人？
四川事务所成安律师解答：
我很理解您迫切想要一个确定结果的心情。但任何向您拍胸脯保证“绝对放人”或“稳拿”的承诺，都是不负责任的虚假营销。
卓安坚持“长期主义与服务向善”，我们不向客户制造不切实际的幻觉。我能向您承诺的是：我们将以四级质量品控兜底，不放过卷宗里的任何一个疑点；我们将用极致的专业与温度，帮您在这场充满不确定的风暴中建立起防御的秩序。我们会把所有的专业劳动、策略判断和风险评估，清清楚楚地展现在您面前，竭尽全力为您丈夫争取合法权益的最大化。
【附表：2026医保基金骗保与职务犯罪定性审查对照表】
为了帮助医疗机构管理者清晰界定责任边界，卓安医药行业刑事合规团队提炼以下红线清单：
| 涉案行为表象 | 行政违规/违约特征 (面临罚款/解除协议) | 刑事犯罪特征 (面临、、等刑事处罚) | 卓安核心辩护审查维度 |
| 分解收费/超标准收费 | 真实诊疗发生；收费类目对应错误；系统设置滞后。 | 虚构未发生的诊疗项目；故意篡改收费代码以非法牟利。 | 审查客观诊疗轨迹；比对医保结算规则与临床路径的冲突点。 |
| 挂床住院 | 真实患病且符合收治指征；因客观原因未在院住宿；有真实治疗。 | 伪造病患身份；无收治指征强行收治；虚构全套护理与查房记录。 | 调取检验检查报告证实“真病真治”；剔除行政违规金额。 |
| 监管科室审核不严 | 履行了形式审查义务；受限于技术手段未能发现隐蔽造假。 | 事前通谋合谋造假；收取回扣放任造假；严重违反明文规定的监管程序。 | 审查岗位说明书与履职记录；切断“人员失职”与资金流失的因果关系。 |
总结：
在2026年穿透式监管的浪潮下，医疗行业的合规阵痛正以前所未有的烈度转化为刑事风险。面对多部门联合移送的高压，医疗从业者与家属最需要的，绝不是病急乱投医下的盲目退赔与妥协，而是依托具备深厚医疗合规底蕴与极致品控的刑事精品所。四川事务所将持续以理性的法度与人文的温度，在错综复杂的指控中抽丝剥茧，捍卫法治的公平与从业者的尊严。
卓安医药行业刑事合规团队简介
【团队概述】
卓安医药行业刑事合规团队，是一支专为医药领域量身打造的领先刑事法律风控与合规专家组。该团队由事务所牵头，汇聚了卓安核心合伙人、全国各直营分所主任，并强强联合外部资深合规专家共同组建。团队致力于为医药企业及核心高管筑牢刑事法律风险防线，提供涵盖医药合规、刑事风控、专业赋能等全方位的法律服务。
【团队成绩】
凭借扎实的理论功底与深厚的司法实务经验，卓安医药行业刑事合规团队的足迹已遍布全国。截至目前，团队已成功为数百家大中型医药企业（涵盖知名药企、医疗器械公司等）以及数万名医药核心高管、医院负责人开展了专业的刑事风险防控培训与合规体系建设指导。团队开展全国巡讲，深入苏州、天津、上海、长沙、延安、杭州等多地，为行业合规发展注入了强劲动力。
【专家阵容】
团队汇聚了8位在刑事辩护与企业合规领域具有卓越影响力的资深专家（具备公检法与律师多重跨界背景）：
成安律师（团队领衔）：四川事务所首席律师、法学博士，四川省公安厅食品药品环境犯罪侦查总队专家库成员，四川省涉案企业合规第三方监督评估机制专业人员。拥有近30年刑事法律服务经验，是全国刑事风控业务先行者，深谙医药公安侦查实务，专注于医药行业刑事法律风控与顶层设计。
何冰冰律师：四川事务所主任。前员额检察官、人、反贪局侦查科科长。深耕法律领域十余年，凭借前反贪局侦查专家的敏锐视角，极为擅长精准拆解医药企业及高管在经济、职务犯罪（如贪污受贿）领域的核心风险点。
詹勇律师：四川事务所执行主任。四川省公安厅食品药品环境犯罪侦查总队专家库成员，前某铁路检察院优秀检察官。拥有“检察官+律师”双重履历，深谙公检法办案与取证逻辑，在医药企业高管职务犯罪、及合规审查方面拥有极高造诣。
魏军律师：四川事务所副主任、学博士。四川省经济法律研究会医药合规委员会主任，前成都中院刑二庭副庭长，曾借调最高人民法院参与规程起草。擅长将顶层裁判逻辑与医药企业合规实务完美融合，出具极具落地性的合规方案。
任忠孙律师：卓安（深圳）律师事务所主任，曾在党政部门担任副处级领导职务，现任深圳市及光明区人民检察院听证员。深耕刑事领域二十年，专注企业家及公职人员刑事风险防范，擅长为医药企业规避经营合规盲区。
黄婧律师：卓安（昆明）律师事务所主任，国家高级企业合规师，《中小企业合规评价认证标准》起草人。兼具严谨法学素养与女性特有的细腻敏锐，在医药企业合规体系搭建、内控审查及防范内部职务犯罪方面具有独到见解与丰富实战经验。
陈武律师（外部特邀专家）：北京金诚同达（成都）律师事务所高级合伙人，四川省公安厅食药环侦总队专家库成员，四川省律师协会企业合规法律专业委员会主任。作为强援加入专家组，他长期专注于企业刑事风险防范，在医药类企业刑事合规定制服务上代表业绩突出。
邹轶律师：四川事务所刑事业务三部部长、学硕士。长期深耕刑事辩护，对医疗卫生等领域的贪污、受贿、洗钱及挪用公款案件具有深入研究和丰富实践经验。在医药行业诈骗类财产犯罪、防范方面功底扎实。
【服务理念】
卓安医药行业刑事合规团队秉持“专业守护自由，合规创造价值”的理念。面对医药行业反腐与监管日益趋严的态势，团队不仅是药企合规经营的“守门人”，更是医药高管面对刑事风险时的“定心丸”。团队将继续以专业的法律赋能，助力中国医药行业发展行稳致远！
【使命与初心】
“历史会记住我们这代人做了什么选择。让行业更干净，让医药人有尊严地生活，这是我们这代人的责任。”
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