人民法院送达回证(刑事案件用)

人民法院

送达回证

（刑事案件用）

案 由

案号

( ) 字第 号

受送达人的姓名、地址

送达的文书名称及件数

受送达人签收

代收人签收

送达人

年　月　日

年　月　日

年　月　日

年　月　日

年　月　日

年　月　日

年　月　日

年　月　日

年　月　日

年　月　日

备注：

填发人

一、本样式根据《中华人民共和国》第八十一条和《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第一百零四条的规定制订，供各级人民法院审理刑事案件送达诉讼文书时使用。

二、如同时送达多种诉讼文书，可在“送达的文书名称及件数”一栏中，分别填写文书的名称、件数。

三、人民法院的院印，应加盖在首部的正中处。

四、留置送达的，可在备注栏记明收件人本人或者代收人拒绝接收或者拒绝签名、盖章的事由、日期和送达人邀请他的邻居或者其他见到场，说明情况，由送达人、见证人签名或者盖章，并将诉讼文书留在收件人或者代收人住处或者单位后，即视为送达。

五、本样式为填充式。