人民法院

提押票

（刑事案件用）

( ) 字第 号

看守所： 

下列被告人一名，请准予提押。 

审判员 

年 月 日 

书记员 

被 告 人 姓 名

性 别

出　生　日　期

出 生 地

年　月　日

提　出　事　由

提出时间及执行法警

还押时间和看守所值班民警

年　月　日　时　分

执行法警 

年　月　日　时　分

 值班民警

年　月　日　时　分

执行法警 

年　月　日　时　分

 值班民警

年　月　日　时　分

执行法警 

年　月　日　时　分

 值班民警

年　月　日　时　分

执行法警 

年　月　日　时　分

 值班民警

备注：

本提押票还押案犯后存卷

一、本样式供各级人民法院提押刑事被告人或被拘留人时使用。

二、“提出事由”一栏，应当填写开庭审理、送达起诉书副本或者讯问等。

三、人民法院的院印应当盖在首部的正中处。

四、本提押票为填充式。