沈阳市人力资源和社会保障局、沈阳市医疗保障局、沈阳市公安局关于进一步加强社会保险欺诈案件查处和移送工作实施意见的通知

 

沈阳市人力资源和社会保障局、沈阳市医疗保障局、沈阳市公安局关于进一步加强社会保险欺诈案件查处和移送工作实施意见的通知

（沈人社发〔2019〕18号）

各区、县（市）人力资源社会保障局、医保分局、公安分局：

　　为进一步加强我市社会保险行政部门和公安机关的协作配合，有效打击社会保险领域的欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据人力资源社会保障部、公安部《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发〔2015〕14号）和省人社厅、省公安厅联合印发的《关于印发查处和防范社会保险欺诈工作联席会议制度的通知》（辽人社〔2017〕112号）精神，经研究，决定印发进一步加强社会保险欺诈案件查处和移送工作实施意见，全市各级人力资源社会保障部门、医保部门和公安部门要按照通知要求，认真贯彻落实。

沈阳市人力资源和社会保障局

沈阳市医疗保障局

沈阳市公安局

2019年3月13日

　　关于进一步加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的实施意见

　　为进一步加强我市社会保险行政部门和公安机关的协作配合，有效打击社会保险领域的欺诈骗保行为，切实保障基金安全完整、维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据国家人力资源社会保障部、公安部《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发〔2015〕14号）和省人社厅、省公安厅联合印发的《关于印发查处和防范社会保险欺诈工作联席会议制度的通知》（辽人社〔2017〕112号）要求，现就进一步加强社会保险欺诈案件查处和移送工作提出如下实施意见：

　　一、社会保险欺诈案件的移送

　　（一）移送范围

　　1、养老保险

　　（1）虚构劳动关系或提供虚假证明材料骗取养老保险待遇；

　　（2）虚构、伪造、非法更改证明材料，违规办理养老保险关系转移接续骗取养老保险待遇；

　　（3）参保人员违反政策规定，有意隐瞒事实，重复领取养老保险待遇；

　　（4）伪造、变造、非法更改个人身份证明及档案材料，骗取养老保险待遇；

　　（5）伪造或者冒用他人社会保障卡（证），骗取养老保险待遇；

　　（6）丧失养老保险待遇享受条件，有意隐瞒实情，继续冒领或享受养老保险待遇。

　　2、工伤保险

　　（1）虚构事实真相、伪造证明材料，骗取工伤认定结论和劳动能力鉴定结论，违规享受工伤保险待遇；

　　（2）非法更改工伤认定、劳动能力鉴定结论骗取工伤保险待遇；

　　（3）工亡职工供养亲属死亡或丧失享受资格，有意隐瞒实情，继续冒领供养亲属抚恤待遇；

　　（4）其他骗取工伤保险基金或工伤保险待遇行为。

　　3、失业保险

　　（1）伪造、变造或非法变更档案材料、个人身份证明、凭证和信息数据等，违规获取享受失业保险待遇；

　　（2）享受失业保险待遇条件丧失或者变化隐瞒不报，继续违规享受失业保险待遇；

　　（3）其他骗取失业保险待遇行为。

　　4、医疗保险

　　（1）隐瞒、编造病史，伪造、非法篡改病历、处方、检查化验报告单、疾病病情诊断证明等医疗文书和医疗费用票据，骗取医疗保险基金；

　　（2）虚假住院、挂床住院、冒名住院、分解住院，骗取医疗保险基金；

　　（3）虚记费用、分解收费、重复收费、串换药品、套靠医疗保险服务项目，骗取医疗保险基金；

　　（4）参保人员、非参保人员留存、盗刷、空刷、冒用社会保障卡，代结算医药费用、结算不能支付的医药费用，骗取医疗保险基金；

　　（5）将医疗、工伤保险范围以外的医疗费用纳入社会保险基金支付，骗取社会保险基金；

　　（6）虚构、伪造、非法更改证明材料，虚构劳动关系，违规办理医疗保险关系，骗取医疗保险待遇；

　　（7）其他涉及医药使用的违法违规及欺诈骗保等行为。

　　（二）移送主体

　　社会保险欺诈案件移送工作由各级社会保险行政部门负责，并由社会保险基金监督机构具体实施，受案方为同级公安机关，由公安刑侦部门具体接收查处。

　　跨地域的涉嫌犯罪案件，按照属地原则，由主要行为发生地或社会保险基金主要受损地社会保险行政部门移送当地公安机关；无法确定移送主体机关的，由受案机关的上级机关确定移送主体机关；多地受案的，报请共同上级机关确定移送主体机关。

　　社会保险经办机构发现涉嫌违法违规的问题，要及时向同级社会保险行政部门报告，并指定案件调查负责人和具体经办人配合行政部门做好案件的移交工作，同时将涉嫌社会保险欺诈犯罪案情的调查报告、涉案的有关书证物证及其他有关涉嫌犯罪的材料一并移交，由社会保险行政部门的社会保险基金监督机构组织案件调查相关人员一同将涉嫌犯罪的案件移送到同级公安机关。

　　（三）移送条件

　　1、初步判定符合规定的基本要件；

　　2、初步查证具有涉及社会保险基金的诈骗行为；

　　3、符合省高级人民法院、省人民检察院、省公安厅《关于办理诈骗犯罪案件数额标准的规定》（辽高法〔2011〕136号）的规定的追诉标准。

　　（四）移送程序

　　1、社会保险行政部门对符合移送条件的涉嫌社会保险欺诈犯罪案件，应当指定2名或2名以上行政执法人员组成专案组专门负责，核实案情提出移送书面报告，报本部门负责人审批。决定批准的，要在24小时内制作《涉嫌犯罪案件移送书》，并附涉嫌社会保险欺诈犯罪案件调查报告、涉案的有关书证、物证及其他有关涉嫌犯罪的材料，向同级公安机关移送，并抄送同级人民检查院。在移送案件时已经作出行政处罚决定的，应当将行政处罚决定书一并抄送。

　　2、公安机关对社会保险行政部门移送的涉嫌犯罪案件，应当在涉嫌犯罪案件移送书的回执上签字，并在受理之日起3个工作日内进行审查并决定是否立案；案情重大、复杂的，可在受理之日起10个工作日内决定是否立案。经审查认为不属于本机关管辖的，应当在24小时内转送有管辖权的机关。决定不予立案的，应当书面说明不立案的理由，并退回案卷材料。社会保险行政部门对于公安机关不予立案的决定有异议的，可以自接到通知后3个工作日内向作出不予立案的公安机关提出复议，也可以建议检察机关依法进行立案监督。

　　二、社会保险欺诈案件协查协作的内容

　　（一）根据案件查处需要，社会保险行政部门应在以下几方面配合公安机关：

　　1、公安机关立案后，需要协助查证的；

　　2、需要提供相关的社会保险信息数据的；

　　3、需要提供社会保险政策性、专业性咨询的；

　　4、其他与案件侦查有关的协助工作。

　　（二）根据案件查处需要，公安机关应在以下几方面配合社会保险行政部门：

　　1、社会保险行政部门在案件查处过程中行政相对人拒绝配合的；

　　2、团伙作案或需要进入当事人居住地进行查证的；

　　3、行政相对人有暴力抗法或有暴力倾向的；

　　4、案件查处需要公安机关提前介入的；

　　5、案情重大，需要组成联合办案组的；

　　6、其他必须由公安机关协助的工作。

　　三、社会保险行政部门与公安机关应建立行政执法、刑事司法联动机制

　　社会保险行政部门和公安机关要加强协调配合，共同打击社会保险基金欺诈骗取行为。社会保险行政部门要对涉嫌社会保险欺诈行为进行调查，对符合移送条件的案件依法向同级公安机关移送，公安机关对社会保险行政部门移送的涉嫌社会保险欺诈案件，要依法进行审查、立案、侦办；要建立健全案件会商、案件通报、信息共享和联席会议制度，分析总结案件规律特点，定期或不定期开展专项行动，不断提高案件查办能力和执法水平。

　　附件：1.沈阳市人力资源和社会保障局涉嫌犯罪案件移送书（略）

　　2.沈阳市医疗保障局涉嫌犯罪案件移送书（略）

　　3.涉嫌犯罪案件移送书（回执）（略）

　　4.涉嫌犯罪案件移送书（回执）（略）