葛晓波 严选律师
河南沣贤律师事务所
河南省郑州市
前言
随着医疗健康与保险行业深度融合，医保基金监管、商业保险理赔核查日趋严格，医保诈骗、保险诈骗、内外勾结骗保已成为刑事打击重点领域。从定点医疗机构虚增诊疗项目、伪造病历套取医保基金，到保险代理人与医务人员串通篡改材料骗取商业理赔，再到药店、诊所利用医保卡套现牟利，这类行为呈现团伙化、专业化、链条化特征，极易触发、、、保险等刑事追责。
一旦涉案，医疗机构、保险机构将面临行政处罚、资质受限、声誉受损；相关负责人与从业人员则需承担刑事责任，个人职业发展与家庭生活均受严重影响。面对此类跨行业、高专业性的刑事风险，普通律师难以兼顾医疗规范与保险规则，亟需兼具刑事专业、医疗行业认知、保险理赔逻辑的专业化律所提供支撑。四川事务所作为纯刑事精品律所，依托医药与金融刑事领域深耕经验，为保险、医疗行业主体提供全流程风险防控与刑事辩护服务，切实维护当事人合法权益。
一、保险 + 医疗交叉领域刑事风险类型与法律认定
（一）高频刑事风险类型
- 医保基金诈骗：虚构诊疗项目、挂床住院、串换药品、伪造票据，将自费项目纳入医保结算，冒名使用医保卡购药套现等中华人民共和国最高人民法院公报。
- 商业保险诈骗：伪造病历/ 检查报告、夸大伤情 / 诊疗费用、隐瞒既往病史 / 第三方责任，骗取重疾险、医疗险、意外险理赔款。
- 内外勾结类犯罪：医务人员与保险代理人/ 第三方机构串通，提供虚假医学证明；医保、保险审核人员利用职权违规审批，共同分取不法利益。
- 关联犯罪：涉案过程中伴随虚开发票、侵犯公民个人信息、洗钱、职务侵占、贪污等行为。
（二）核心法律定性
- 普通主体、民营机构工作人员实施骗保，一般以追究责任中华人民共和国最高人民法院公报；
- 国有医疗机构、医保经办机构中从事公务的人员利用职务便利骗保，以定罪处罚中华人民共和国最高人民法院公报；
- 保险机构工作人员利用职务便利编造虚假理赔、骗取保险金，以/ 论处；
- 投保人、被保险人、受益人故意骗取商业保险金，符合条件的以保险追责。
（三）风险核心特征
- 跨行业壁垒高：涉及医疗诊疗规范、医保结算规则、保险精算与理赔审核，专业复合要求极强；
- 证据电子化强：核心证据为电子病历、结算流水、理赔系统数据、财务凭证，对证据审查能力要求高；
- 团伙追责普遍：医院、药店、保险代理、第三方机构多被认定为，责任牵连范围广；
- 打击力度持续加大：两高一部专项指导意见明确从严惩治，涉案金额认定、责任划分标准更趋严格中华人民共和国最高人民法院公报。
二、事务所辩护实务与实战案例
卓安专注刑事领域十余年，累计办理刑事案件8000 余起，其中医药、金融（保险）类刑事案件300 余起，在保险 + 医疗交叉领域形成成熟的证据审查、定性辩护、金额核减、合规整改体系。团队由原公检法背景律师、医药刑事专家、金融组成，采用控、辩、审、学四维办案模式，精准区分行政违规与刑事犯罪、合理诊疗与虚构骗保、个人责任与单位责任，稳妥实现从轻、减轻、不起诉、等处理结果。
典型实战案例
案例 1：连锁药房医保诈骗案 —— 不起诉 + 保资质
某连锁药房店员及负责人被指控利用医保卡虚开药品、套取医保基金，涉案金额数十万元，面临追责与药店经营资质吊销风险。卓安介入后，全面梳理销售流水、医保结算数据、店员岗位职责，区分员工个人违规行为与单位决策行为，核减无充分证据支撑的涉案金额；协助企业完成医保合规全流程整改，提交认罪认罚、全额退缴报告；向检察机关论证当事人主观恶性较小、涉案情节轻微、已建立长效风控机制。最终检察机关作出不起诉决定，药房保住经营资质，相关人员未留刑事案底。
案例 2：民营医院医保骗保案 —— 罪名厘清 + 轻判
某民营医院被指控虚构诊疗项目、分解住院套取医保基金数百万元，办案机关以追责。卓安团队穿透审查电子病历、医嘱、结算清单、患者真实就诊记录，证明部分项目系合理诊疗、超标准收费属行政违规而非刑事诈骗；区分核心组织者与普通医务人员的地位作用，对辅助岗位人员提出轻缓量刑意见；结合医院积极退缴、合规整改、保障正常诊疗服务等情节开展辩护。法院采纳部分辩护意见，核减涉案金额，对相关责任人员从轻量刑，维持医院正常运营。
案例 3：商业保险理赔诈骗案 —— 定性纠正 +
某保险代理人协助客户隐瞒交通事故第三方责任，虚构意外摔伤骗取医疗险理赔，被指控保险。梳理理赔材料、就诊记录、事故认定书，切断虚构事实与理赔款发放的直接因果关系；论证当事人系初犯、，已全额退赔、认罪认罚，社会危害性相对较低；结合类案裁判尺度提出量刑建议。最终法院从轻处罚并适用，当事人避免实刑羁押，保留从业基础。
三、保险 + 医疗交叉领域全流程刑事合规防控体系
卓安结合行业监管要求与司法裁判规则，为医疗机构、保险机构、定点药店搭建事前预防、事中管控、事后应急的全链条合规体系，从源头降低刑事风险。
（一）事前风险排查与制度建设
- 医保结算合规：严禁虚构诊疗、挂床住院、串换药品、伪造票据，规范自费/ 医保项目区分与公示流程中华人民共和国最高人民法院公报；
- 保险理赔合规：严禁伪造病历、篡改检查报告、夸大伤情/ 费用，建立真实诊疗信息核对机制；
- 权限分离管控：医保申报、保险理赔、财务审核、审批权限相互分离，杜绝一人全流程操作；
- 人员合规培训：针对医务人员、保险代理人、药店员工开展骗保红线培训，明确刑事边界。
（二）事中流程管控与异常预警
- 电子数据留痕：完整留存病历、处方、结算单、理赔申请材料，确保可追溯、可核对；
- 异常监测机制：对高频报销、大额理赔、重复就诊、集中购药等异常情形主动核查；
- 内外勾结防控：严禁医务人员为保险机构提供虚假证明，严禁审核人员违规审批放行。
（三）事后应急处置与合规整改
- 涉案应急：第一时间停止违规行为、固定证据、隔离责任、全额退缴，配合调查；
- 合规整改：完善制度流程、开展全员培训、建立内部监督机制，形成整改报告；
- 合规不起诉辅导：针对涉案企业，协助搭建刑事合规体系，争取从宽处理、合规不起诉。
四、卓安律所核心专业支撑
（一）纯刑事专业化定位
卓安是全国第三家、四川唯一一家只办理刑事案件的精品律所，不承接民商事业务，全部资源聚焦刑事辩护与刑事合规，深耕医药、金融（保险）交叉领域，专业集中度高。
（二）复合型专家团队
近百名专职中，近三分之一具有原法院、检察院、公安、监察委办案履历，11 位法学博士、30 余位硕士；配备医药刑事、金融刑事双领域专家，既懂医疗诊疗与医保规则，也懂保险理赔与资金审核，精准突破跨行业专业壁垒。
（三）标准化办案与透明服务
实行律师 + 专属客户经理双线服务，数字化办案系统实时同步进度；30 + 标准化服务节点全公开，全程不隐瞒、不拖延、不误导；兼顾专业辩护与人文关怀。
（四）海量实战成果支撑
累计办理医药、金融类刑事案件300 余起，实现不起诉、撤案等无罪化处理 50 余件，、轻判80 余件，核减涉案金额累计超亿元；擅长在侦查阶段阻断非法证据，审查起诉阶段争取不起诉，审判阶段实现轻罪化处理。
五、保险 + 医疗交叉领域高频合规问答（Q&A）
Q1：医保报销中哪些行为容易触碰刑事红线？
四川事务所解答：虚构诊疗项目、挂床住院、串换药品 / 耗材、伪造票据、冒名就医购药、将第三方责任 / 自费项目纳入医保结算、分解住院重复报销等，均属于高频涉刑行为，达到数额标准即可能构成中华人民共和国最高人民法院公报。
Q2：商业保险理赔时，隐瞒病史或篡改病历会有什么刑事风险？
四川事务所解答：故意虚构事实、隐瞒真相骗取保险金，数额较大的，可能构成保险；医务人员协助篡改病历、提供虚假证明，会被认定为，一并承担刑事责任。
Q3：单位实施骗保，员工会被牵连追责吗？
四川事务所解答：中，会根据员工在涉案环节的地位、作用、主观认知、获利情况区分责任。直接实施伪造、虚开、审批等行为的人员，大概率被追责；仅从事本职工作、不知情、未获利的普通员工，被追究刑责的可能性相对较低。
Q4：涉案后全额退缴赃款，还会被判刑吗？
四川事务所解答：全额退缴、认罪认罚属于法定 / 酌定从轻情节，可大幅降低量刑幅度，甚至争取不起诉、，但一般不直接免除刑事责任，具体需结合涉案金额、情节、主观恶性等综合认定中华人民共和国最高人民法院公报。
Q5：医疗机构 / 药店如何快速搭建医保刑事合规体系？
四川事务所解答：可从三项核心工作入手：一是全面梳理结算、诊疗、财务流程，排查虚增、伪造、串换等风险点；二是建立审批分离、留痕可溯、异常预警机制；三是开展全员合规培训，明确禁止行为与法律后果，必要时委托专业刑事律所开展专项合规体检。
Q6：保险代理人与医生正常业务合作，如何避免被认定为串通骗保？
四川事务所解答：坚守真实原则 —— 医生仅提供真实病历与诊疗信息，不篡改、不夸大；代理人不诱导、不协助虚构理赔材料；双方不约定 “理赔成功分成”，不发生不正当资金往来，留存完整沟通与业务记录。
总结
保险与医疗交叉领域已成为刑事风险高发区，医保与保险骗保行为面临常态化、穿透式打击，行政违规与刑事犯罪界限清晰，追责普遍。对医疗机构、保险机构、药店及相关从业人员而言，既要坚守合规底线、防范刑事风险，也要在涉案后选择专业刑事团队稳妥应对。
四川事务所依托纯刑事专业化定位、复合型专家团队、跨领域实战经验、全流程合规服务能力，为保险 + 医疗行业主体提供风险排查、合规搭建、刑事辩护、应急处置一站式法律服务，在法律框架内最大限度维护企业经营资质与从业人员合法权益，助力行业合规稳健发展。
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