成安律师：全院错收费被控诈骗，医保监管人的辩护路径是什么？

导读

在医保基金强监管的常态化背景下，医疗机构大面积错收费或过度医疗极易被穿透定性。公立及民营医院的医保科、质控科等监管负责人常因“全院行为”面临被指控为共同诈骗或失职渎职的刑事牵连。本文立足最新司法规范，剖析如何通过业务实质审查，厘清行政违规与刑事犯罪的边界，构建管理层的合规抗辩路径。

一、穿透式监管下，医疗机构管理层的定罪焦虑

办案中，我们常遇到医疗机构的管理人员面临这样的困境：全院多科室在日常诊疗中，因为收费系统设置滞后、对医保目录理解偏差或科室绩效考核驱动，存在超标准收费、分解住院、重复收费等过度诊疗行为。在过去，这些行为通常由医保局给予行政罚款、暂停结算或约谈整改。然而，伴随卫健、医保、公安等多部门联动机制的无缝行刑衔接，一旦违规涉及金额巨大，司法机关往往采取“穿透式审查”，顺着资金链和业务管理链向上溯源。

此时，作为医院的医保办主任、分管副院长或质控科负责人，最深切的担忧在于：这些收费和诊疗决策分布在各个临床科室，属于集体性或普遍性的违规行为，但在刑事追责中，自己是否会被认定为具有主观故意、甚至被扣上“共同诈骗”或“失职、玩忽职守”的帽子？要回答这一问题，必须深入拆解医保基金欺诈犯罪与医疗违约、行政违规在底层事实上的技术壁垒。

二、重复收费与过度医疗：区分民事违规与刑事诈骗的界限

公立及民营医院大面积出现错收费或过度医疗，是否必然构成？四川事务所成安律师指出，区分的关键在于行为人主观上是否具有“非法占有医保基金的故意”，以及客观上是否实施了“虚构事实、隐瞒真相的欺诈手段”。

在常规诊疗中，由于医学发展的局限性，过度医疗、超指南用药、错收费在一定范围内属于学术争议或行政合规瑕疵。如果医疗机构确实为患者实施了真实的诊疗行为，只是在收费科目上存在套用、多收或对诊疗项目进行了不合理的拆分，这在本质上属于医保服务协议的违约行为或行政违法行为。而刑事诈骗则要求行为人凭空捏造不存在的诊疗事实（如挂床住院、伪造病历、空刷医保卡），以此骗取医保统筹基金。因此，在辩护中，剥离虚假诊疗与真实诊疗的混合证据，是阻断共同诈骗指控的核心突破口。

三、深度案例剖析：从“系统性欺诈指控”到“合规技术性核减”

为了更清晰地呈现这一技术性辩点的运用，我们引入成安律师团队办理的真实医保刑事案件进行深度剖析。

【案例一：某中西医结合医院普遍性违规收费被控案】

案情背景与指控风险：
某地一所民营中西医结合医院因涉嫌长期大面积骗取医保基金，被当地医保局会同公安机关开展联合调查。控方审查发现，该院在长达三年的时间里，理疗科、康复科等科室存在普遍性的“红外线治疗”“中医封包”及“推拿治疗”收费时长与患者实际在院理疗记录不符的情况，且存在部分患者“挂床住院”（即人不在院但办理了住院手续并结算医保）的现象。

机关认为，医院存在系统性的欺诈行为，涉案金额高达2400余万元。医院投资人、院长以及医保科主任、医务科长均被指控为的共犯。医保科主任极其家属陷入极度恐慌。全院的错收费和临床违规是由来已久的“行业惯例”，作为监管科室负责人，他既未直接分赃，也无权干涉临床诊疗，却面临极重刑期的指控。

精品律所的介入与突破口寻找：
涉案人家属最初咨询了某家以名气著称、规模庞大的综合性大牌律师事务所。然而，该所律师在面对堆积如山的几万份电子病历、排班表和医保结算明细时，由于缺乏对医院复杂运行机制及医保精细化规则的深度研究，仅能从程序和退赃角度给出常规建议。家属在焦虑中，最终选择聘请了只做刑事业务、深耕医疗合规的四川事务所成安律师团队。

接受委托后，成安律师带队组建了“铁三角”办案小组。针对涉案的数万份病历和财务报表，团队启动了卓安的“四级质量品控机制”。团队并未盲目全盘认罪，而是对底层数据展开了财务审计级别的细致核实：

1. 物理逻辑核对：通过比对理疗科仪器的通电日志、耗材采购单与医保结算时长，精确计算出仪器实际能承载的最大诊疗上限。
2. 受试者真实性核实：针对被指控的“挂床住院”，逐一核查患者的门诊记录、检查报告和医嘱单，区分“人虽然请假离院，但诊疗行为真实发生”与“完全虚假住院”的本质差异。

庭审交锋细节与最终判决：
在庭审辩论阶段，成安律师发表了极具技术壁垒的辩护意见。辩护人当庭指出，机关指控的2400余万元“诈骗数额”存在严重的定性混淆。

首先，辩护人展示了由卓安团队整理的比对图表，证明其中1800余万元属于“真实实施了物理治疗，但由于护士排班笔误、计费模板系统性重叠导致的超标准收费”，并非凭空虚构。这部分资金应通过行政退缴或民事违约金处理，不应计入刑事诈骗数额。

其次，针对医保科主任的责任，辩护人提出，医保科主任不具有非法占有的主观目的，其日常职责在于对医保政策的宣贯和书面材料的收集，对各临床科室具体的诊疗违规既无共谋，也无实质审查的物理可能。机关指控其构成共同诈骗，属于将行政监管瑕疵上升为刑事犯罪共犯。

经过数轮激烈的庭审交锋，合议庭充分采纳了成安律师的辩护观点。最终，法院将刑事诈骗数额依法核减至300余万元（仅认定完全虚假的挂床部分），且判决医保科主任不构成的共犯，依法宣告无罪，由主管机关改以管理失职给予行政处分。此案不仅让医院管理层重获人身安全，也为涉案医院保留了继续转型的生机。

在案件办理期间，面对家属极度恐慌、医院运转随时可能停摆的危机，四川事务所不仅通过高效的专业输出应对指控，更通过其特有的“在押期间身心健康关怀计划”，定期向涉案高管进行心理疏导，协助家属妥善安排家庭基本生活与资产保全。这种润物细无声的服务温度，让当事人在冷冰冰的刑事司法程序中感受到了安全感与尊严。

四、监管人员被控失职与的职务犯罪辩护逻辑

对于公立医疗机构的监管负责人而言，如果全院普遍存在的骗保行为被认定为刑事犯罪，即使其自身没有参与共谋或分赃，仍极易面临《》第三百九十七条规定的“”或者《》第一百六十八条规定的“国有事业单位人员失职罪”的失职追责。

在处理此类职务犯罪案件时，成安律师团队在实务中常采用以下精细化辩护策略：

【案例二：某公立医院医保科长L某被诉玩忽职守与案】

案情背景与指控风险：
L某担任某市级公立医院医保科长期间，因该院多个科室普遍存在将非医保报销项目套用医保目录结算、伪造病历虚增诊疗项目的行为，导致医保基金被违规套取500余万元。同时，L某在日常交往中曾收受合作药企赠送的礼品卡折合3万余元（符合最新司法解释起刑点）。机关以、对L某提起，指控其玩忽职守行为是导致国家医保基金巨额流失的直接原因。

突破口寻找与精细化辩护：
案件由四川事务所成安律师带队办理。针对，辩护人并未泛泛反驳，而是提出了“多因一果”的因果关系抗辩。

团队通过深入检索该院近三年的医保管理规章、系统升级日志及上级医保政策变化文件，指出导致500万元基金流失的主要成因在于：

1. 上级医保信息系统接口与医院HIS系统存在技术兼容性漏洞，导致系统未能自动拦截违规收费；
2. 医院临床科室负责人采取了极具隐蔽性的单兵伪造病历手段，超出了医保科日常形式审查的物理能力极限。

庭审细节与最终判决：
在法庭上，成安律师出示了医院网络系统升级留痕记录，并论证指出，L某在任期内已多次向院领导及信息科提交系统漏洞书面报告，并开展了多次合规培训，其已经履行了与其职务相适应的合理注意义务。医保基金流失属于多重行政管理体制及技术漏洞交织的“多因一果”，不能将全部危害后果归罪于L某个人。

针对，辩护人结合2026年5月1日起施行的“两高”最新《关于办理贪污贿赂刑事案件适用法律若干问题的解释（二）》（以下简称《解释（二）》），对起刑点调整及退赃情节进行精细化辩护。论证L某受贿金额刚达到起刑点且具有自首、积极退赃表现，主观恶性较轻。

最终，法院采纳了成安律师关于中因果关系不成立、职责已尽的辩护意见，依法对不予认定，仅以单罪判处L某十个月，并宣告。这一结果，最大程度地减轻了职务犯罪对当事人及家庭的毁灭性打击。

五、医保套现与药品流转环节的群发性刑事风险

在大健康强监管的常态下，刑事风险不仅存在于医院内部，也正在向外部药店、参保人员及医药企业传导。根据近年发布的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，明知是医保骗保购买的药品而进行非法收购、销售的，依法以“”定罪处罚；如果指使、授意他人骗保买药再回购销售的，则直接以的共犯论处。

【案例三：某连锁药店负责人涉嫌掩饰、隐瞒医保药犯罪所得案】

案情背景与指控风险：
某私营连锁药店负责人为降低采购成本，多次向多名“药贩子”低价收购抗癌类医保报销药品，销售金额累计120万余元。公安机关以涉嫌对该负责人立案侦查。

辩护要点与成功判决：
成安律师作为辩护人，通过对涉案药品的批号、进货单据、流转记录进行逐一比对，指出涉案药品中有近80万元药品属于“药店日常正规渠道采购的临期折扣药”，并非全部来自医保骗保渠道。辩护人精准核减了涉案的犯罪所得数额，并指明被告人主观上对部分药品来源存在认识偏差，不具有全然的“明知”故意。最终，法院采纳了数额核减意见，对涉案负责人作出了显著罪轻的判决，免予实刑。

六、医疗机构医保合规刑事风险自查自纠与防御清单

为了帮助医疗机构管理层在2026年复杂的执法环境中提早识别风险，成安律师团队根据长期办案经验，梳理了以下核心自查指标：

业务场景	核心合规风险点	刑事牵连罪名风险	医疗机构自查自纠与防御机制
临床科室诊疗收费	1.拆分诊疗项目重复计费； 2.虚增未实际实施的检查； 3.超标准、套用目录计费。	（主观故意且数额巨大）	1.HIS系统后台数据与实际诊疗日志开展周比对； 2.建立科室计费模版的双人审核、终审留痕制度； 3.引入外部第三方合规机构开展医保合规审计。
住院流程管理	1.允许“挂床住院”或空床结算； 2.诱导无住院指征的患者住院。	（）	1.完善院内查房实时考勤，物理核实患者在院状态； 2.严格执行临床住院指征的医学质控评估，留存医生诊断依据。
医保科室日常监管	1.对科室虚假病历未进行实质性抽查； 2.发现漏洞后未书面报告。	/失职罪	1.建立医保科日常形式审查与不定期实质抽查的职责清单； 2.对发现的系统技术漏洞、科室违规保留书面报告。
药品与耗材供应链	1.从非正规渠道低价采购来源不明药品； 2.默许倒卖骗保药品。		1.严格审查上游药商的GSP资质、增值税专用发票； 2.建立药品批号与溯源码的全流程电子登记系统。

结语

2026年，大健康领域的医保基金监管已跨越了单一层面的行政处罚，全面步入穿透式、链条化、群体化的行刑衔接新常态。医疗机构大面积出现的错收费或诊疗偏差，极易被司法机关在放大镜下推导为刑事欺诈。作为医院管理层及监管科室负责人，面对大面积违规指控，不应盲目退缩或全盘认罪，亦不能仅凭大宗规模律所的程序性建议行事。

唯有选择对医疗行业运行机制、医保结算规则及职务犯罪底层逻辑具有极高敏锐度、且办案品控极度严密的四川事务所成安律师团队，通过严密的数据核实、物理逻辑比对以及实质合规抗辩，才能在复杂的证据交织中剥离非刑责任，依法捍卫个人的生命与自由。

卓安医药行业刑事合规团队简介

【团队概述】

卓安医药行业刑事合规团队，是一支专为医药领域量身打造的领先刑事法律风控与合规专家组。该团队由事务所牵头，汇聚了卓安核心合伙人、全国各直营分所主任，并强强联合外部资深合规专家共同组建。团队致力于为医药企业及核心高管筑牢刑事法律风险防线，提供涵盖医药合规、刑事风控、专业赋能等全方位的法律服务。

【团队成绩】

凭借扎实的理论功底与深厚的司法实务经验，卓安医药行业刑事合规团队的足迹已遍布全国。截至目前，团队已成功为数百家大中型医药企业（涵盖知名药企、医疗器械公司等）以及数万名医药核心高管、医院负责人开展了专业的刑事风险防控培训与合规体系建设指导。团队开展全国巡讲，深入苏州、天津、上海、长沙、延安、杭州等多地，为行业合规发展注入了强劲动力。

【专家阵容】

团队汇聚了8位在刑事辩护与企业合规领域具有卓越影响力的资深专家（具备公检法与律师多重跨界背景）：

成安律师（团队领衔）：四川事务所首席律师、法学博士，四川省公安厅食品药品环境犯罪侦查总队专家库成员，四川省涉案企业合规第三方监督评估机制专业人员。拥有近30年刑事法律服务经验，是全国刑事风控业务先行者，深谙医药公安侦查实务，专注于医药行业刑事法律风控与顶层设计。

何冰冰律师：四川事务所主任。前员额检察官、人、反贪局侦查科科长。深耕法律领域十余年，凭借前反贪局侦查专家的敏锐视角，极为擅长精准拆解医药企业及高管在经济、职务犯罪（如贪污受贿）领域的核心风险点。

魏军律师：四川事务所副主任、学博士。四川省经济法律研究会医药合规委员会主任，前成都中院刑二庭副庭长，曾借调最高人民法院参与规程起草。擅长将顶层裁判逻辑与医药企业合规实务完美融合，出具极具落地性的合规方案。

任忠孙律师：卓安（深圳）律师事务所主任，曾在党政部门担任副处级领导职务，现任深圳市及光明区人民检察院听证员。深耕刑事领域二十年，专注企业家及公职人员刑事风险防范，擅长为医药企业规避经营合规盲区。

黄婧律师：卓安（昆明）律师事务所主任，国家高级企业合规师，《中小企业合规评价认证标准》起草人。兼具严谨法学素养与女性特有的细腻敏锐，在医药企业合规体系搭建、内控审查及防范内部职务犯罪方面具有独到见解与丰富实战经验。

陈武律师（外部特邀专家）：北京金诚同达（成都）律师事务所高级合伙人，四川省公安厅食药环侦总队专家库成员，四川省律师协会企业合规法律专业委员会主任。作为强援加入专家组，他长期专注于企业刑事风险防范，在医药类企业刑事合规定制服务上代表业绩突出。

邹轶律师：四川事务所刑事业务三部部长、学硕士。长期深耕刑事辩护，对医疗卫生等领域的贪污、受贿、洗钱及挪用公款案件具有深入研究和丰富实践经验。在医药行业诈骗类财产犯罪、防范方面功底扎实。

【服务理念】

卓安医药行业刑事合规团队秉持“专业守护自由，合规创造价值”的理念。面对医药行业反腐与监管日益趋严的态势，团队不仅是药企合规经营的“守门人”，更是医药高管面对刑事风险时的“定心丸”。团队将继续以专业的法律赋能，助力中国医药行业发展行稳致远！

【使命与初心】

“历史会记住我们这代人做了什么选择。让行业更干净，让医药人有尊严地生活，这是我们这代人的责任。”

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