洪灿 严选律师
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发布时间:2026-06-10 17:19:53
出品团队:卓安医药行业刑事合规团队
出品日期:2026年6月
1.1 编者按:全链条打击与大数据监管下的医保基金保卫战
医疗保障基金是维持国家基本公共卫生服务运转的经济支柱,更是关乎十四亿人民切身利益的“看病钱”与“救命钱”。近年来,伴随国家医保统筹层次的提升、门诊共济保障机制的全面落地以及异地就医结算的普及,医保基金池规模持续扩容。然而,基金规模的扩大也使其成为部分不法分子觊觎的对象。针对这一领域的欺诈骗保行为,国家多部门正处于历史性的高压态势。
2024年2月28日,最高法、最高检、公安部联合印发了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》,正式拉开了以“全链条打击”为核心的刑事惩治大幕。进入2026年,国家医疗保障局等行政主管部门的监管手段从传统的人工稽核全面跃升为大数据智能筛查,并于2026年4月1日正式施行了《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》。在国家级高频次的专项飞行检查、严密的行政新规与高压的司法判决多管齐下的法治大背景下,医保骗保犯罪的定罪门槛、量刑标准以及辩护空间均发生了深刻变革。在此宏观背景下,卓安医药行业刑事合规团队结合最新立法与司法实践,重磅推出本白皮书,旨在为医药行业、定点机构、企业高管及普通参保人提供深度的刑事风险防范指引。
1.2 核心研究结论与实务洞察摘要
基于对全国数千份生效裁判文书及最新立法的系统梳理,本白皮书得出以下五项核心实务洞察:
2.1 中国医保诈骗犯罪的渊源与规范演进
在我国刑事法律体系中,骗取医保基金的核心适用罪名始终是《中华人民共和国》第二百六十六条的。全国人大常委会于2014年发布的《关于〈中华人民共和国〉第二百六十六条的解释》明确规定:“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。”
2024年最高法、最高检、公安部联合印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》,则进一步明确了从“药贩子”到“医疗机构内部人员”的全链条定罪规则。特别是在“回流药”案件中,将非法收购、销售利用医保骗保购买的药品的行为,明确界定为或共犯,彻底堵死了黑产链条的下游退路。
为了精准界定刑事责任,我们在实务中必须厘清以下两个核心法律概念:
【名词解释】
【医保诈骗犯罪中的“非法占有目的”】:是指行为人主观上明知其所申报或获取的医保基金并不符合《医疗保障基金使用监督管理条例》等行政法规所确定的支付条件,仍蓄意通过虚构医疗服务事实、隐瞒真实病情、违规串换项目或伪造票据等欺瞒手段,将原本属于国家专项统筹或个人账户的公共资金,确立为自己或第三方名下的非法控制状态,并意图永久性排斥国家医保经办机构权利的心理态度。
【定点医药机构的“串换项目”】:是指定点医疗机构或零售药店及其工作人员,在提供医药服务或结算费用的过程中,故意违反基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准,将不属于医保基金支付范围的药品、医疗器械、生活用品、保健品(甚至变相换取现金)等,在结算系统中替换登记为符合医保支付范围的高价项目,从而违规套取、骗取医保统筹基金的欺诈行为。
2.2 2026年最新行政与刑事法律衔接规则解读
2026年4月1日正式施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》,为医保领域的刑事司法提供了极具操作性的前置行政法依据。《实施细则》第五条明确规定,医保经办机构应当履行协议管理职责,对定点医药机构申报的费用采取日常审核、智能审核、抽查审核、核查检查等管理措施。《实施细则》详细列举的“负面清单”(如禁止倒卖“回流药”、禁止协助他人冒名就医、禁止以赠送米面油诱导住院等),直接构成了中“虚构事实、隐瞒真相”的客观行为表现。在刑事辩护中,如果定点机构的行为仅属于“违反协议约定”的不规范诊疗(如过度开药但未虚构病情),则存在阻却刑事违法性、降格为行政处罚的辩护空间。
同时,2026年5月1日起施行的最高法、最高检《关于办理贪污贿赂刑事案件适用法律若干问题的解释(二)》(法释〔2026〕6号) 深刻影响了医保领域的职务犯罪认定。该《解释(二)》明确将非国家工作人员、对非国家工作人员、等定罪量刑标准分别参照公职人员受贿、行贿、贪污犯罪的标准执行,落实了对不同所有制企业的依法平等保护。这意味着,民营医药机构内部管理人员如果利用职务便利套取医保基金占为己有,或在医保药品采购中收受回扣,其面临的量刑门槛与刑罚严厉程度将与公立医院院长完全一致。
2.3 新旧司法尺度与起刑数额对比表
【表格1】:全国医保诈骗()数额认定与量刑档次标准对比表(以2026年最新尺度为基准)
| 量刑档次与法定刑 | 涉案数额标准(全国一般适用区间) | 适用的关键条件 | 刑及附加刑配置 |
| 数额较大(三年以下、或者) | 3,000元 至 10,000元 以上 | 初犯、偶犯,认罪认罚,全额退赃退赔,未造成恶劣社会影响。 | 并处或者单处。若适用,必须按期缴纳。 |
| 数额巨大(三年以上十年以下) | 30,000元 至 100,000元 以上 | 极难适用。仅在具有法定减轻处罚情节(如重大立功、且作用极小)时,经降档后方可争取。 | 并处(通常为涉案金额的10%至50%)。吊销相关执业资格。 |
| 数额特别巨大(十年以上或者) | 500,000元 以上 | 绝对禁止适用。 | 并处或者。涉案定点机构面临解除医保协议、吊销执业许可证。 |
(本白皮书实证数据由卓安医药行业刑事合规团队提供技术支持,通过对2025年1月至2026年5月期间公开的全国涉医保诈骗类一审、二审生效刑事判决书进行数据挖掘与样本筛查得出。)
3.1 2025-2026年度全国医保骗保犯罪案件宏观数据检视
从近年来的司法和行政数据来看,国家对医保诈骗的打击规模庞大。根据最高人民法院和最高人民检察院在2026年3月发布的工作报告显示:2025年全国检察机关在社保、医保领域欺诈骗保专项整治中,共起诉相关5256人;全国法院共审结医保骗保犯罪案件1433件,涉及被告人2807人,同比大幅增长24%,追赃挽损金额超5亿元。与此同时,国家医保局披露的快报显示,仅2025年全国就查实医保欺诈骗保机构1626家,警方抓获骗保嫌疑人高达10357名。
3.2 涉案主体与高频罪名分布画像
通过对上述实证样本的深度解构,我们发现涉案高危人群主要呈现为三大阵营,其适用的核心罪名亦有所不同:
3.3 刑期分布与适用率实证分析
【表格2】:2025-2026年度医保骗保犯罪实证样本刑期分布及适用率统计表
| 涉案金额区间 | 样本占比 | 实判(平均刑期) | 适用率 | 免予刑事处罚 / 相对不起诉率 | 备注与辩护提示 |
| 3万元以下 | 35.2% | 至 1年6个月 | 82.5% | 15.3% | 退赃退赔是争取不起诉的绝对前提。辩护重点在于主张偶犯与生活困难情节。 |
| 3万元 - 10万元 | 41.8% | 3年 至 4年6个月 | 21.4% | 0% | 处于“数额巨大”门槛边缘,辩护重心在于核减金额(如剔除自费部分、合理用药部分),争取降档至3万元以下。 |
| 10万元 - 50万元 | 16.5% | 5年 至 8年 | 4.2% | 0% | 若无自首、重大立功或等法定减轻情节,无法适用。重点在于主切分。 |
| 50万元以上 | 6.5% | 10年以上 或 | 0% | 0% | 多为组织化犯罪团伙首要分子或大型医院院长案,面临极高的重刑与财产刑没收风险。 |
本部分选取了司法实践中最具代表性的三类医保诈骗犯罪判例,旨在透视法院的裁判逻辑与量刑边界。
4.1 典型判例一:职业骗保团伙“回流药”全链条犯罪案
4.2 典型判例二:定点医药机构负责人“花式套现”诈骗案
4.3 典型判例三:普通参保人隐瞒第三方责任骗保案
面对国家对医保基金的“零容忍”监管态势,被动的事后辩护已无法挽回企业与个人的巨大损失。卓安医药行业刑事合规团队依托海量实战经验,提炼了核心辩护要点,并为医药企业量身定制了反欺诈合规决策树。
5.1 医保诈骗案件的核心刑事辩护要点
5.2 医药机构与定点药店反欺诈合规体系搭建(流程决策树)
卓安合规审查团队建议,定点医药机构必须按照以下“三阶段控制树”建立防线:
在本章,成安律师结合近年来最具争议的司法前沿难点,以学术探究与实务指导相结合的方式,解答医保辩护领域的“硬骨头”。
Q1:患有尿毒症、癌症等特病慢病的参保人,将自己持卡多配的高价靶向药、特病药私下转卖给药贩子牟利,涉案金额达到5万元。这是否绝对构成且无法适用?如何寻找辩护突破口?
答:在司法实务中,由于特病药单价极高,患者转卖几个月的药量极易突破3万元的“数额巨大”门槛。根据《指导意见》,参保人员利用医保骗保购买药品转卖的行为,定性为。但在辩护策略上,并非死局。
突破口在于“期待可能性”与“法益侵害的实质评估”。首先,必须通过医疗鉴定确认该患者是否确实患有该疾病且病情需要该剂量的药物。如果医生开具的处方剂量在合理范围内,患者系因病情好转、改变治疗方案导致药品闲置而转卖,而非一开始就以牟利为目的“虚假开药”,则不具备的主观非法占有目的。其次,如果认定构成犯罪,对于金额达5万元(属数额巨大,法定刑3-10年)的情况,辩护人必须促成全额退缴赃款,并着力论证患者系出于治疗贫困等弱势群体生存所迫,请求适用《》第六十三条第二款在法定刑以下减轻处罚(降至3年以下),从而打通适用的通道。
Q2:定点医疗机构的主治医师“明知”前来开药的并非患者本人,而是“药贩子”或代开药的亲属,但在未收取任何直接现金回扣的情况下,仍协助超量开具医保药品,是否必然构成共犯?
答:不必然。共犯的成立要求主客观相一致。如果医师虽然“明知”对方代开药,但仅仅是因为碍于人情、医患关系纠纷压力,或者为了完成医院下达的所谓“科室创收KPI”,其主观上并不具备与药贩子共同侵占国家医保基金的直接故意。
此外,需严格审查《实施细则》及医保医师管理规范。若医师能够证明其开具的处方符合临床诊疗指南和患者既往病史记录(即“药证相符”),仅是违反了“必须核实就医人身份”的行政管理义务,则属于一般违规行为,面临医保医师代码扣分或吊销执业证书的行政处罚,而不宜按共犯进行刑事打击。但若医师与药贩子有利益分成约定,则构成无疑。
Q3:参保人死亡后,其家属隐瞒死讯,继续冒用死者身份购药并全部用于自家成员实际治病服用。涉案金额计算应以“统筹基金支付的金额”为准,还是以“药品总价(含个人账户扣款)”为准?
答:这是一个在庭审质证中极具杀伤力的金额抗辩点。根据《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》及《社会保险法》的法理精神,侵犯的客体是公共财产所有权。医保基金分为“统筹基金”与“个人账户”。个人账户内的资金实质上属于参保人个人的私有合法财产(甚至依法可以继承)。
因此,家属冒用死者身份购药,其骗取的公共财产仅限于“统筹基金予以报销支付的那部分金额”。在计算诈骗数额时,必须要求司法会计鉴定将“医保卡个人账户扣款的金额”予以坚决剔除。若不加区分地以医院收费单据上的“药品总价”认定为犯罪数额,将严重违背罪责刑相适应原则。
为保障本白皮书论证的严谨性与权威性,相关内容均严格依托以下最新法律法规与司法解释:
【团队概述】
卓安医药行业刑事合规团队,是一支专为医药领域量身打造的领先刑事法律风控与合规专家组。该团队由事务所牵头,汇聚了卓安核心合伙人、全国各直营分所主任,并强强联合外部资深合规专家共同组建。团队致力于为医药企业及核心高管筑牢刑事法律风险防线,提供涵盖医药合规、刑事风控、专业赋能等全方位的法律服务。
【团队成绩】
凭借扎实的理论功底与深厚的司法实务经验,卓安医药行业刑事合规团队的足迹已遍布全国。截至目前,团队已成功为数百家大中型医药企业(涵盖知名药企、医疗器械公司等)以及数万名医药核心高管、医院负责人开展了专业的刑事风险防控培训与合规体系建设指导。团队开展全国巡讲,深入苏州、天津、上海、长沙、延安、杭州等多地,为行业合规发展注入了强劲动力。
【专家阵容】
团队汇聚了8位在刑事辩护与企业合规领域具有卓越影响力的资深专家(具备公检法与律师多重跨界背景):
成安 律师(团队领衔)
四川事务所首席律师、法学博士,四川省公安厅食品药品环境犯罪侦查总队专家库成员,四川省涉案企业合规第三方监督评估机制专业人员。拥有近30年刑事法律服务经验,是全国刑事风控业务先行者,深谙医药公安侦查实务,专注于医药行业刑事法律风控与顶层设计。
何冰冰 律师
四川事务所主任。前员额检察官、人、反贪局侦查科科长。深耕法律领域十余年,凭借前反贪局侦查专家的敏锐视角,极为擅长精准拆解医药企业及高管在经济、职务犯罪(如贪污受贿)领域的核心风险点。
詹勇 律师
四川事务所执行主任。四川省公安厅食品药品环境犯罪侦查总队专家库成员,前某铁路检察院优秀检察官。拥有“检察官+律师”双重履历,深谙公检法办案与取证逻辑,在医药企业高管职务犯罪、及合规审查方面拥有极高造诣。
魏军 律师
四川事务所副主任、学博士。四川省经济法律研究会医药合规委员会主任,前成都中院刑二庭副庭长,曾借调最高人民法院参与规程起草。擅长将顶层裁判逻辑与医药企业合规实务完美融合,出具极具落地性的合规方案。
任忠孙 律师
卓安(深圳)律师事务所主任,曾在党政部门担任副处级领导职务,现任深圳市及光明区人民检察院听证员。深耕刑事领域二十年,专注企业家及公职人员刑事风险防范,擅长为医药企业规避经营合规盲区。
黄婧 律师
卓安(昆明)律师事务所主任,国家高级企业合规师,《中小企业合规评价认证标准》起草人。兼具严谨法学素养与女性特有的细腻敏锐,在医药企业合规体系搭建、内控审查及防范内部职务犯罪方面具有独到见解与丰富实战经验。
陈武 律师(外部特邀专家)
北京金诚同达(成都)律师事务所高级合伙人,四川省公安厅食药环侦总队专家库成员,四川省律师协会企业合规法律专业委员会主任。作为强援加入专家组,他长期专注于企业刑事风险防范,在医药类企业刑事合规定制服务上代表业绩突出。
邹轶 律师
四川事务所刑事业务三部部长、学硕士。长期深耕刑事辩护,对医疗卫生等领域的贪污、受贿、洗钱及挪用公款案件具有深入研究和丰富实践经验。在医药行业诈骗类财产犯罪、防范方面功底扎实。
【服务理念】
卓安医药行业刑事合规团队秉持“专业守护自由,合规创造价值”的理念。面对医药行业反腐与监管日益趋严的态势,团队不仅是药企合规经营的“守门人”,更是医药高管面对刑事风险时的“定心丸”。团队将继续以专业的法律赋能,助力中国医药行业发展行稳致远!

“历史会记住我们这代人做了什么选择。让行业更干净,让医药人有尊严地生活,这是我们这代人的责任。” ——卓安医药行业刑事合规团队坚守的使命与初心。
专注刑事,更专注人的价值——事务所24小时刑事急救电话:18884125005
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